L’IA aura bientôt son mot à dire en approuvant ou en refusant les traitements Medicare

En prenant une page du livre de jeu de l’industrie de l’assurance privée, l’administration Trump lancera un programme l’année prochaine pour savoir combien d’argent un algorithme d’intelligence artificielle pourrait sauver le gouvernement fédéral en refusant des soins aux patients de Medicare.

Le programme pilote, conçu pour éliminer les services inutiles de «faible valeur», équivaut à une expansion fédérale d’un processus impopulaire appelé autorisation antérieure, qui oblige les patients ou quelqu’un dans leur équipe médicale à demander l’approbation de l’assurance avant de procéder à certaines procédures, tests et ordonnances. Cela affectera les patients de Medicare, et les médecins et les hôpitaux qui s’occupent d’eux, en Arizona, Ohio, Oklahoma, New Jersey, Texas et Washington, à partir du 1er janvier et se terminant jusqu’en 2031.

Cette décision a soulevé les sourcils parmi les politiciens et les experts en politique. La version traditionnelle de Medicare, qui couvre les adultes de 65 ans et plus et certaines personnes handicapées, a principalement évité l’autorisation préalable. Pourtant, il est largement utilisé par les assureurs privés, en particulier sur le marché de Medicare Advantage.

Et le moment était surprenant: le pilote a été annoncé fin juin, quelques jours seulement après que l’administration Trump a dévoilé un effort volontaire des assureurs privés pour la santé pour réorganiser et réduire leur propre utilisation de l’autorisation préalable, ce qui fait que les soins sont “considérablement retardés”, a déclaré Mehmet Oz, administrateur des Centers for Medicare & Medicaid Services.

“Il érode la confiance du public dans le système de soins de santé”, a déclaré Oz aux médias. «C’est quelque chose que nous ne pouvons pas tolérer dans cette administration.»

Mais certains critiques, comme Vinay Rathi, un médecin de l’Ohio State University et chercheur en politique, ont accusé l’administration Trump d’avoir envoyé des messages mitigés.

D’une part, le gouvernement fédéral souhaite emprunter des mesures de réduction des coûts utilisées par l’assurance privée, a-t-il déclaré. “De l’autre, ça les gifle au poignet.”

Les responsables de l’administration «parlent des deux côtés de leur bouche», a déclaré le représentant Suzan Delbene, démocrate de Washington. «C’est extrêmement préoccupant.»

Les patients, les médecins et autres législateurs ont également critiqué ce qu’ils considèrent comme des tactiques de retard ou de déy, qui peuvent ralentir ou bloquer l’accès aux soins, causant des dommages irréparables et même la mort.

«Les compagnies d’assurance ont mis dans leur mantra qu’ils prendront l’argent des patients, puis feront leur damné pour le nier de les donner aux personnes qui procurent des soins», a déclaré le représentant Greg Murphy, républicain de Caroline du Nord et urologue. «Cela se passe dans chaque salle de conférence des compagnies d’assurance.»

Les assureurs ont longtemps fait valoir que l’autorisation préalable réduit la fraude et les dépenses inutiles, et empêche les dommages potentiels. Le mécontentement public à l’égard des refus d’assurance a dominé les nouvelles en décembre, lorsque la mort par balle du PDG de UnitedHealthcare a conduit beaucoup à oigner son prétendu tueur en tant que héros folklorique.

Et le public n’aime largement pas la pratique: près des trois quarts des répondants pensaient que l’autorisation préalable était un problème «majeur» dans un sondage de juillet publié par KFF, un organisme à but non lucratif d’information sur la santé qui comprend KFF Health News.

En effet, Oz a déclaré lors de sa conférence de presse de juin que «la violence dans les rues» avait incité l’administration Trump à aborder la question de la réforme de l’autorisation antérieure dans le secteur de l’assurance privée.

Pourtant, l’administration élargit l’utilisation de l’autorisation préalable dans Medicare. Le porte-parole de la CMS, Alexx Pons, a déclaré que les deux initiatives «servent le même objectif de protéger les patients et les dollars de Medicare».

Questions sans réponse

Le programme pilote, plus sage – abréviation de «réduction de service inappropriée et inappropriée» – testera l’utilisation d’un algorithme d’IA pour prendre des décisions d’autorisation antérieures pour certains services d’assurance-maladie, y compris les substituts de la peau et des tissus, des implants de stimulateur de nerf électrique et de l’arthroscopie au genou.

Le gouvernement fédéral affirme que ces procédures sont particulièrement vulnérables à «la fraude, les déchets et les abus» et pourraient être détenus par l’autorisation préalable.

D’autres procédures peuvent être ajoutées à la liste. Mais les services qui sont uniquement hospitalisés, d’urgence ou «présenteraient un risque substantiel pour les patients s’ils sont considérablement retardés» ne serait pas soumis à l’évaluation du modèle d’IA, selon l’annonce fédérale.

Bien que l’utilisation de l’IA dans l’assurance maladie ne soit pas nouvelle, Medicare a été lent à adopter les outils du secteur privé. Medicare a historiquement utilisé l’autorisation préalable de manière limitée, avec des entrepreneurs qui ne sont pas incités à refuser les services. Mais les experts qui ont étudié le plan croient que le pilote fédéral pourrait changer cela.

Pons a déclaré à KFF Health News qu’aucune demande d’assurance-maladie ne sera refusée avant d’être révisée par un «clinicien humain qualifié» et que les vendeurs «sont interdits des accords de rémunération liés aux tarifs de refus». Bien que le gouvernement affirme que les vendeurs seront récompensés pour économies, Pons a déclaré que plusieurs garanties “supprimeront toute incitation à refuser les soins médicalement appropriés”.

“Les accords d’épargne partagés signifient que les fournisseurs bénéficient financièrement lorsque moins de soins sont dispensés”, a déclaré Jennifer Brackeen, directrice des affaires des affaires de la Washington State Hospital Association, une structure qui peut inciter les entreprises à refuser les soins médicalement nécessaires.

Et les médecins et les experts en politique disent que ce n’est qu’une préoccupation.

Rathi a déclaré que le plan «n’est pas entièrement étoffé» et s’appuie sur des mesures «désordonnées et subjectives». Le modèle, a-t-il dit, dépend finalement des entrepreneurs pour évaluer leurs propres résultats, un choix qui rend les résultats potentiellement suspects.

“Je ne suis pas sûr qu’ils savent, même, comment ils vont déterminer si cela aide ou blesse les patients”, a-t-il déclaré.

Pons a déclaré que l’utilisation de l’IA dans le pilote Medicare sera «soumise à une surveillance stricte pour assurer la transparence, la responsabilité et l’alignement avec les règles de l’assurance-maladie et la protection des patients».

“CMS reste déterminé à garantir que les outils automatisés prennent en charge, pas à remplacer, une prise de décision cliniquement solide”, a-t-il déclaré.

Les experts conviennent que l’IA est théoriquement capable d’accélérer ce qui a été un processus lourd marqué par des retards et des déni qui peuvent nuire à la santé des patients. Les assureurs de santé ont fait valoir que l’IA élimine les erreurs et les préjugés humains et économisera de l’argent au système de santé. Ces entreprises ont également insisté sur le fait que les humains, et non les ordinateurs, examinent finalement les décisions de couverture.

Mais certains chercheurs sont douteux que cela se produit régulièrement.

«Je pense qu’il y a probablement aussi un peu d’ambiguïté sur ce qui constitue une« revue humaine significative », a déclaré Amy Killelea, professeur adjoint de recherche au Centre sur les réformes de l’assurance maladie à l’Université de Georgetown.

Un rapport de 2023 publié par ProPublica a révélé que, sur une période de deux mois, les médecins de Cigna qui ont examiné les demandes de paiement ont passé une moyenne de seulement 1,2 seconde dans chaque cas.

La porte-parole de Cigna, Justine Sessions, a déclaré à KFF Health News que la société n’utilise pas l’IA pour refuser des soins ou des réclamations. L’enquête ProPublica a fait référence à un «processus simple axé sur des logiciels qui a aidé à accélérer les paiements aux cliniciens pour des tests et des traitements courants et relativement peu coûteux, et il n’est pas alimenté par l’IA», a déclaré Sessions. «Il n’a pas été utilisé pour les autorisations antérieures.»

Et pourtant, les recours collectifs déposés contre les principaux assureurs de santé ont allégué que les modèles d’IA imparfaits sapaient les recommandations du médecin et ne prennent pas en compte les besoins uniques des patients, obligeant certaines personnes à assumer le fardeau financier de leurs soins.

Parallèlement, une enquête auprès des médecins publiée par l’American Medical Association en février a révélé que 61% pensent que l’IA «augmente les déni d’autorisation antérieure, exacerbant les préjudices évitables et l’escalade des déchets inutiles maintenant et dans le futur.»

Chris Bond, porte-parole du groupe commercial des assureurs, Ahip, a déclaré à KFF Health News que l’organisation était «à zéro» sur la mise en œuvre des engagements pris envers le gouvernement. Celles-ci comprennent la réduction de la portée de l’autorisation préalable et s’assurer que les communications avec les patients sur les déni et les appels sont faciles à comprendre.

‘C’est un pilote’

Le programme pilote Medicare souligne les préoccupations continues concernant l’autorisation préalable et en soulève de nouvelles.

Alors que les assureurs privés de santé ont été opaques sur la façon dont ils utilisent l’IA et dans quelle mesure ils utilisent l’autorisation préalable, les chercheurs politiques pensent que ces algorithmes sont souvent programmés pour refuser automatiquement les soins à coût élevé.

«Plus il est cher, plus il est probable qu’il soit refusé», a déclaré Jennifer Oliva, professeur à la Maurer School of Law de l’Indiana University-Bloolomington, dont le travail se concentre sur la réglementation et la couverture santé de l’IA.

Oliva a expliqué dans un article récent pour le Journal de la loi de l’Indiana que lorsqu’un patient devrait mourir dans quelques années, les assureurs de santé sont «motivés à compter sur l’algorithme». Au fil du temps et que le patient ou son fournisseur est obligé de faire appel d’un refus, le risque de mort du patient pendant ce processus augmente. Plus un appel est long, moins il est probable que l’assureur santé soit de payer la réclamation, a déclaré Oliva.

«La chose n ° 1 à faire est de rendre très, très difficile pour les gens d’obtenir des services à coût élevé», a-t-elle déclaré.

Alors que l’utilisation de l’IA par les assureurs de santé est sur le point de croître, les algorithmes de compagnie d’assurance représentent un «angle mort réglementaire» et exiger davantage l’attention, a déclaré Carmel Shachar, directeur du corps professoral du Centre de droit et d’innovation politique de la Harvard Law School.

Le pilote plus sage est «une étape intéressante» vers l’utilisation de l’IA pour s’assurer que les dollars Medicare achètent des soins de santé de haute qualité, a-t-elle déclaré. Mais le manque de détails rend difficile de déterminer si cela fonctionnera.

Les politiciens sont aux prises avec certaines des mêmes questions.

«Comment cela est-il testé en premier lieu? Comment allez-vous vous assurer que cela fonctionne et ne pas nier les soins ou produire des taux de déni de soins plus élevés?» a demandé Delbene, qui a signé une lettre d’août à Oz avec d’autres démocrates demandant des réponses sur le programme d’IA. Mais les démocrates ne sont pas les seuls inquiets.

Murphy, qui copréside le Caucus de la maison du GOP Doctors, a reconnu que de nombreux médecins craignent que le pilote plus sage puisse dépasser leur pratique de la médecine si l’algorithme de l’IA refuse les soins recommandés par le médecin.

Pendant ce temps, les membres de la Chambre des deux parties ont récemment soutenu une mesure proposée par le représentant Lois Frankel, un démocrate de Floride, pour bloquer le financement du pilote au budget de l’exercice 2026 du ministère de la Santé et des Services sociaux.

L’IA dans les soins de santé est là pour rester, a déclaré Murphy, mais il reste à voir si le pilote plus sage économisera de l’argent Medicare ou contribuera aux problèmes déjà posés par l’autorisation préalable.

“C’est un pilote, et je suis ouvert pour voir ce qui va se passer avec cela”, a déclaré Murphy, “mais je vais toujours, toujours, que les médecins savent ce qui est le mieux pour leurs patients.”

KFF Health News est une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et est l’un des principaux programmes d’exploitation de KFF – une source indépendante de recherche, de sondage et de journalisme indépendants. En savoir plus sur KFF.

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